Ознакомьтесь с нашей политикой обработки персональных данных
17:11 

Как понимать ЭКГ?

Бус
Делай, что должен, и будь, что будет
Спросите, зачем немедику понимать то, что не всем медикам понятно?
Я расскажу одну историю. Звонит мне как-то знакомая дама средних лет и с не наигранной тревогой в голосе вопрошает:
- Андрей! У тебя есть знакомый кардиолог?
- Найду, конечно, а зачем тебе? Может, я могу помочь?
- Я тут получила заключение ЭКГ. Там такие ужасы написаны.
- Ну, прочитай мне эти ужасы. – Говорю я. И невольно меня тянет улыбаться, хорошо она не видит. Все-таки по телефону говорим. И вот она зачитывает:
- Там немного цыфирок, и вот словами: « Ритм синусовый, шестьдесят семь в минуту, отклонение электрической оси влево, изменения миокарда левого желудочка, единичные желудковые экстрасистолы» и там еще пе –ку и ку эр эс. А вот еще, «признаков ишемии не обнаружено».
- Ну чего тебя напугало?
- Да все! Где тут синус? Все такое остренькое! Никакой синусоиды нет. И еще эти изменения миокарда. Ты скажи, я скоро умру?
Как мне хотелось пошутить, поерничать! Удержался. Объяснил знакомой, что все описанные в ЭКГ параметры абсолютно нормальны. Что никаких проблем в сердце ЭКГ не обнаружила. Вроде она успокоилась. Но я понял, что непременно должен объяснить немедикам, что же такое может быть написано в заключении ЭКГ.
Помните, я говорил, что очень важно хорошо знать норму. Тогда и патологию легче обнаруживать. В случае с ЭКГ это как никогда верно. Потому что вариантов нормы в ЭКГ не меньше, чем патологий.
Как вы понимаете, обучать читателей диагностике по ЭКГ я не собираюсь. Отвечу лишь на самые частые вопросы и разберем случай, который я уже рассказал.
Первое. ЭКГ это метод измерения и записи электрической активности сердца. Изображается эта активность в виде графика – кривой на миллиметровой ленте, то есть, говоря современным языком 2D – где одно д это время, а второе д – вольты или точнее милливольты.
Вот ЭКГ.


Как видите синусоиды тут действительно нет, а вот СИНУСОВЫЙ ритм есть. Откуда взялся этот термин? От синусового узла, в котором вырабатываются импульсы, которые мы и видим на картинке. Почему врач, описывающий ЭКГ, записал «ритм синусовый»? На рисунке вы видите зубцы различной формы. Читая слева направо P – пе, Q – ку, R - эр, S - эс и Т – те. ПЕКУЭРЭСТЕ – это полный комплекс одного сокращения сердца, отраженный записью его электрической активности . Так вот наличие зубцов P и Q – а главное равное во всех комплексах расстояние между ними – и указывает, что ритм СИНУСОВЫЙ, то есть стартовые сигналы на сокращение вырабатываются и управляют сокращениями именно из синусового узла. И это совершенно нормально.
Теперь перейдем к фразе: «отклонение электрической оси влево». Я не стану загружать читателя математикой, физикой и биологией. А ведь понятие ЭОС рождено именно в этих науках. При работе сердца вырабатываются электрические импульсы, это я уже говорил. Они одновременно снимаются с рук и ноги. ТО есть при регистрации обычной стандартной ЭКГ (такой, какая она возникла еще в первой половине 20-го века) вокруг сердца образуется что-то вроде воображаемого треугольника, на плоскости которого тенью ложится график ЭКГ. Этот треугольник образован сторонами: I – Правая рука – левая рука; II - левая нога - правая рука и III – левая рука- левая нога. (тут нужна картинка – человек как морская звезда, растопырен и на него наложен треугольник вершины которого ложатся на ладони и стопу левой ноги.
Вот названный именем автора – создателя метода ЭКГ»Треугольник Эйнтховена.


Обратите внимание на черную стрелочку изображенную на сердце. Это вектор электрической силы. А вот от стрелочки тени – проекции, опущенные на стороны треугольника. Соотношение пропорций этих теней и определяет электрическую ось сердца, то есть они позволили правильно нарисовать стрелочку и ее направление. Тени – пропорции определяются по высоте зубца R и глубине зубца S в трех стандартных отведениях и одиночных AVR,AVL,AVF. Углубляться в тему, как вычислить ЭОС не будем, это не учебник кардиографии. Если стрелка (которую вы видите на рисунке) после вычисления пропорций зубцов на вашей ЭКГ, определена глядящей строго вниз – это ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЭОС. Если отклонена правее (в сторону правой ноги) то ЭОС отклонена ВПРАВО, если почти горизонтально направо – то ЭОС ОТКЛОНЕНА РЕЗКО ВПРАВО; Если Стрелка повернута больше в сторону левой руки – это нормальное положение, если в сторону левого плеча – ЭОС ГОРИЗОНТАЛЬНА. А если выше левого плеча – ЭОС ОТКЛОНЕНА ВЛЕВО.
То есть теперь вы понимаете, откуда берется это выражение. А вот что оно означает?
Чтобы это понять, нужно уяснить, что электрическая активность мышцы сердца рождается из количества здоровых клеток миокарда и формы сердца. То есть, если имеет место повреждение клеток в результате каких либо болезней: миокардита, эндокардита, инфаркта, хронической ишемии – то очевидно, что ось будет повернута в сторону здоровых тканей. И понятно, что у человека перенесшего инфаркт в левом желудочке, ЭОС будет сдвинута к вертикали или вправо, а вот у жирного толстяка или атлета – бодибилдера наоборот, из-за гипертрофии миокарда ЭОС отклонится к горизонтали или резко влево. К слову, у дамы, мне звонившей масса тела была завышена изрядно, а значит для нее ОТКЛОНЕНИЕ ЭОС ВЛЕВО – это норма.
Теперь вам должно быть понятно, почему врачи 03 или врач кардиолог, впервые рассматривая вашу кардиограмму, просит показать старые. Его интересует изменение ЭОС за прошедшее время. Если отклонения – поворота «стрелки» не произошло – то ничего не случилось, а вот если ЭОС за последние полгода или год сильно изменила свое направление – значит, имеется какая-то патология в сердце и нужно разбираться.
ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Фраза в которой не содержится ровным счетом никакой важной информации. Это все равно как новостях сообщают: «Президент сделал важное сообщение». И все. Ни где, ни какое, ни о чем. Сделал. Возникает вопрос, зачем тогда врач это написал? Для массы. Чтоб было побольше было написано. Ну, вроде как он посмотрел ЭКГ, и узрел в ней изменения в миокарде левого желудочка, но никому не скажет – какие. И возникает вопрос – он прав и они есть? Или не прав и их нет и не зачем тогда было пугать «важным правительственным сообщением»? Дело в том, что изменения конечно есть. Куда им деться? Но они не фатальны, они не имеют какого-то клинического значения, это, к примеру – та самая гипертрофия миокарда, может быть небольшое замедление внутрижелудочковой проводимости, на границе нормы. Врач мог не писать этой фразы? Мог. Но он поглядел на возраст, вспомнил тучную пациентку и понял, что нужно как-то добавить… вот и написал.
Единичные желудочковые экстрасистолы (ЭС). – Эта фраза имеет смысл. Она говорит, что у пациентки на ЭКГ выловлены редкие сокращения – импульсы которых зародились и привели к сокращению только желудочков. Как бы сердце в этот момент сократилось одной нижней частью. Невпопад. Что такое экстрасистола? Переведу слово систола – сокращение, экстра – внеочередное. Желудочковая – место, где она возникла и которое сократилось. Это опасно? Если ЭС единичная – нет. Если групповые – да. У любого здорового человека в течении суток пролетает до 2000 ЭС. Он их обычно не замечает. В чем опасность групповых и слишком частых ЭС?
Вот как выглядит ЕЖЭС на ЭКГ. Кажется большая такая, сильная. На деле совсем не так. Несмотря на силу электрического импульса из-за несвоевременности сокращения, не наполненности сердца, выброс получается слабый, причем слабый настолько, что по пульсу его невозможно уловить. В случае с единичными ЭС это никакой угрозы жизни и здоровью не несет, а вот при таких случаях:
как видите тут подряд «вылетели» 4 желудочковые экстрасистолы, а значит 4 малоэффективных сокращения произошли. Заметит человек такие перебои в работе сердца? Не обязательно. Такие группки могут вылетать не слишком часто, и на кровообращении это никак не отразиться. А в чем тогда опасность? А том, что они возникают. Это значит, что в любой момент они могут быть и намного длиннее, и в какой-то момент сердце вдруг сорвется в крупноволновую фибрилляцию, а по сути – остановится, то есть качать кровь оно при этом не будет.
Именно поэтому врач оставил запись о единичных ЭС. Во-первых, чтобы при снятии следующей ЭКГ врач знал, что ЭС не только что возникли, а уже случались, и если вдруг появятся «группки», это не проскочило мимо внимания кардиолога.
«Признаков ишемии не обнаружено" – Ну, сразу успокою – это фраза означает «все в порядке, никакого инфаркта нет». Тогда возникает вопрос: зачем врач это написала? Опять для массы, как про изменения в миокарде? Совсем нет. Видимо, пациентка пришла к участковому держа в руке левую грудь и сообщила что у нее «болит сердце». Немедикам неведомо, что сердце прячется посередине груди, а совсем не слева. Оно лишь развернуто влево и если с ним что-то приключается, боль возникает в груди – больше слева, но не в области молочной железы или подмышки, а все-таки ближе к грудине. Но жалоба на сердце прозвучала. Пациентка еще пожаловалась на одышку и частые боли где-то… непонятно где, то в левом плече, то в шее, то в лопатке, то в желудке. В общем – болит сердце и все тут! ЭКГ нужно делать. Тем более, что после прошлой съемки минуло уже больше полугода. И естественно, что получая направление на ЭКГ, кардиолог, обязана отразить в описании, есть ли в миокарде участки сниженного питания или нет? И она пишет: «Признаков ишемии не обнаружено». Что такое ишемия? На русский язык это можно перевести как голодание и недостаток кислорода одновременно. Ведь кровь несет и питание, и кислород для его сжигания. Так что если какие-то ткани и клетки недополучают еды и кислорода из-за сужения сосуда – это состояние называется ишемия. Она бывает не только в сердце. Где угодно, если вдруг перекроется почему-то артерия питающая палец – разовьется ишемия пальца. Но мы говорим об ЭКГ и сердце. Ишемия миокарда – мышцы сердца или ее участка на ЭКГ отображается изменениями формы импульса.
На рисунке комплекса (выше) вы видите горизонтальный участочек кривой между зубцами S и Т - этот участок называется «СЕГМЕНТ S-T» - если в сердце появляется участок мышцы недополучающий питания этот сегмент начинает опускаться.


Вот так. Если бы на ЭКГ мой знакомой врач увидел такие вот формы, он написал бы что «Есть признаки ишемии миокарда в…. отделах», и я думаю, сразу предложил бы госпитализироваться. Эти изменения очень тревожны и указывают на весьма вероятное скорое развитие инфаркта миокарда. Как правило, такая картина на ЭКГ сопровождается жалобами на боли в сердце при физической нагрузке или в покое. Обычно, если в поликлинике при снятии ЭКГ у пациента обнаруживаются подобные депрессии, даже при отсутствии внятных жалоб, его обязательно госпитализируют в неотложную кардиологию для наблюдения и обследования.
Наверное, читатель законно спросит, что ж это доктор все про три отведения говорит, когда на ЭКГ их аж 12 штук? Тут нужно немного обратиться к истории ЭКГ. Изначально Эйнтховен в 1903 году разработал принцип получения электрической активности сердца по 3 стандартным отведениям, я о них говорил I, II, III. Затем попозже с развитием электроники появились одиночные усиленные отведения отПравой руки AVR, Левой Рукиv AVL и левой Ноги AVF.

@темы: Разное, Работа, Книги

URL
   

Диарея - "Ad absurdum"

главная